Presentación del caso y motivo de consulta

Se encuentra en la unidad de cuidados intensivos paciente masculino de 26 años. Fue internado posterior a una estadía de 3 días en el piso de cirugía general. Su padecimiento actual inició hace 5 días con la presencia de náuseas, vómito y dolor abdominal. Refiere que inicialmente fue tratado con procinético y analgésico en un consultorio familiar particular, pero al no presentar mejoría decidió acudir al área de urgencias de su hospital, en donde se agregaron a sus síntomas fiebre y aumento del dolor con abdomen en tabla e hiperbaralgesia. Se le realizó tomografía de abdomen al segundo día de estadía en el área de urgencias, diagnosticando apendicitis perforada, por lo que entró de urgencia al quirófano.

Se le realizó apendicectomía abierta con lavado de cavidad, sin complicaciones transquirúrgicas mencionadas. Durante las primeras 24 horas del posoperatorio presentó fiebre cuantificada en 38 °C, taquicardia, taquipnea y sudoración profusa, por lo que se decidió cambiar el esquema antibiótico de cefalosporina de primera generación a aminoglucósido. El paciente continuó su evolución a las 48 horas con mejoría parcial, sin embargo, rumbo al tercer día presentó nuevamente fiebre de 38 °C, y otros síntomas como taquicardia e hipotensión con alteración del estado de alerta, por lo que se decidió iniciar tratamiento con amina vasoactiva, con mejoría parcial en el control de la tensión arterial; sin embargo, por persistencia de Glasgow no traumático de 6/15 se decidió realizar una intubación orotraqueal e interconsulta con el servicio de terapia intensiva.

A su ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), el paciente se encontraba con amina por bomba de infusión, cumpliendo con las metas hemodinámicas; ventilación mecánica asistida con evidencia de alteración ácido-base de tipo alcalosis metabólica caracterizada por el aumento de la brecha aniónica, a expensas de lactato de 22 mg/dL. Temperatura corporal de 37.8 °C y bajo sedación con benzodiacepina.

Sin antecedentes patológicos de importancia, a su ingreso el paciente negó alergias, toxicomanías y uso de medicamentos previamente a este internamiento. A decir de sus familiares, el paciente mantiene una vida saludable.

Exploración física

Antropometría:

• Talla: 1.75 m
• Peso: 70 kg

Signos vitales:

• TA: 100/65 mmHg
• FC: 112 lpm
• FR: programada en 18 rpm
• SaO2: 92% con FiO2 al 35%
• Temperatura: 37.8 °C, con presencia de pico febril durante el turno nocturno reportado de 38.1 °C

A la inspección física el paciente se encuentra sedado, con reactividad únicamente al estímulo doloroso. Adecuado estado de hidratación, presencia de tubo orotraqueal en posición adecuada. Sin alteraciones en lo cardiopulmonar, con necesidad de amina vasoactiva. En el abdomen en cuadrante inferior derecho se encuentra herida quirúrgica eritematosa, caliente al tacto, aparentemente limpia en el exterior y con planos afrontados correctamente.

Tras valoración en conjunto con el servicio de cirugía general se decide reintervención con laparotomía exploradora, aseo quirúrgico y obtención de muestra de líquido peritoneal para pruebas de microbiología.

Estudios complementarios

• Leucocitos: 20 x 103/µL
• % de neutrófilos: 95%
• Hemoglobina: 16.4 g/dL
• Hematocrito: 50%
• Plaquetas: 210 x 103/µL
• Glucosa: 82 mg/dL
• Creatinina: 1.2 mg/dL
• Urea: 38 mg/dL
• Estudio de citológico del líquido peritoneal: células epiteliales moderadas; leucocitos > 20 por campo; hematíes 2-5 por campo; bacterias abundantes.
• Tinción de Gram del líquido peritoneal: se observan bacilos rectos, con ligera curvatura de color rojizo (presencia de bacteria gramnegativa).
• Cultivo de líquido peritoneal con antibiograma: se reporta crecimiento de Pseudomonas aeruginosa resistente a penicilinas (amoxicilina, ampicilina, penicilina y piperacilina), fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino y moxifloxacino), cefalosporinas de primera (cefazolina y cefalotina) y segunda generación (cefuroxima, cefoxitina y cefotetán), y aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y tobramicina); sensible a carbapenémicos (meropenem, imipenem y ertapenem), metronidazol y cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima).

Pregunta

Después del segundo lavado quirúrgico y con los resultados laboratoriales se decide hacer un cambio del esquema antibiótico, ¿cuál de las siguientes opciones ofrece una buena cobertura antimicrobiana para este caso?